Ermellina Zanetti*, Silvio Costantini°

* Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

° Divisione di Geriatria Ospedale del Felettino Azienda USL 5, La Spezia

Introduzione e dimensione del problema

Geriatria e contenzione fisica costituiscono due realtà sostanzialmente antitetiche essendo connaturato alla prima l’obiettivo di promuovere e mantenere l’autosufficienza e la qualità della vita attraverso la riabilitazione e il recupero della funzione, laddove la seconda esprime limitazione e restrizione delle possibilità psicomotorie del soggetto. Eppure ad essa in ambito geriatrico si fa frequentemente ricorso.

Adottata in ambito psichiatrico, la contenzione fisica approda in geriatria con caratteristiche di utilizzo proprie, soprattutto legate alle motivazioni e alla durata (la contenzione in geriatria si caratterizza per la continuità nel tempo).

Da una revisione della letteratura di Nursing, pubblicata negli USA dal 1885 al 1950, emerge l'indicazione ad evitare in ogni caso la contenzione fisica negli anziani e il primo textbook di nursing geriatrico (Newton, 1950) non ne fa menzione (1,2). Negli anni successivi al 1960 si assiste invece ad un notevole incremento nell'uso della contenzione fisica tale da configurare una vera e propria emergenza geriatrica (Tabella 1) e da indurre nel 1987 l’emanazione, da parte del Senato statunitense, di un apposito atto deliberativo noto con l’acronimo di OBRA (Omnibus Budget Reconciliation Act)(3), con l’obiettivo di definire l’obbligatorietà della registrazione delle pratiche terapeutiche ed assistenziali e di limitare l’adozione di mezzi di contenzione (4).

In Italia il ricorso ai mezzi di contenzione varia dal 41.7% dell’Emilia Romagna al 17.5% dell’Abruzzo.(5) al 25% del Veneto (6).

Il ricorso così frequente alla contenzione fisica sembra determinato da una serie concomitante di fattori: l'aumento della popolazione anziana, la perdita del valore sociale degli anziani, l'aumento, nelle nursing homes, di anziani con deficit cognitivi, gli attuali modelli medici di cura, nonché preoccupazioni per vertenze legali derivanti dalla responsabilità delle istituzioni per la protezione dell'ospite (7).

Sono definiti mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari. Questi includono corpetti, bende per polsi e caviglie, uso di cinghie, bardature, lenzuola per legare parti del corpo, vesti per tutto il corpo, sedia geriatrica con piano d'appoggio fisso, reti e spondine per il letto. Non sono inclusi gessi ortopedici, bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa, dispositivi d'allarme al letto o alle porte, protezioni in velcro, speciali serrature a scatto e spondine che proteggano metà o tre quarti del letto (1).

Le motivazioni addotte all'uso della contenzione fisica in geriatria

Le ragioni più comuni che sono addotte per la contenzione fisica della persona anziana nelle nursing homes sono la prevenzione di traumatismi da cadute, la minor difficoltà a somministrare un trattamento medico senza l'interferenza del paziente e la modificazione di comportamenti disturbanti quali l'aggressività o il vagabondaggio (1, 8, 9, 10) .

In alcune Nursing Home si ricorre alla contenzione anche per far fronte alla carenza di personale di assistenza oppure per punire i degenti con deficit cognitivi per il loro comportamento (8).

In una divisione per acuti la più precisa e seguita indicazione per il contenimento sembra essere la prevenzione dei comportamenti autolesivi, come il scendere dal letto in assenza del necessario aiuto o l'interruzione ingiustificata di un trattamento medico (11). La protezione di presidi medicali, necessari per il trattamento terapeutico del soggetto, conduce sovente all'uso della contenzione I dispositivi terapeutici più comunemente protetti sono i cateteri venosi periferici e centrali, il sondino nasogastrico ed endotracheale, e il catetere vescicale Foley (10). Altri contenimenti sono applicati esclusivamente per l'irrequietezza o l'agitazione dei pazienti o per evitare che questi arrechino disturbo agli altri degenti (12).

Indipendentemente dall'ambiente - ospedale o casa di riposo- l'utilizzo della contenzione fisica aumenta sistematicamente in relazione all'età del paziente e alla severità del danno cognitivo (13). Il deficit cognitivo è l'unico predittore indipendente dell'utilizzo del contenimento. L'età avanzata, la difficoltà nella deambulazione, la prognosi riservata, risultano predittori significativi solo se associati a una cognitività compromessa (14). Tabella 2

L’inefficacia della contenzione fisica in geriatria

La discussione sorta negli ultimi 15 anni sull'utilità della contenzione fisica in geriatria ha determinato un ampio consenso sui gravi rischi del suo utilizzo e sulla sua inefficacia rispetto alle motivazioni che ne hanno sostenuto il ricorso. La contenzione può essere pertanto considerata come raramente appropriata nei pazienti anziani (1,8); nonostante ciò, nella pratica assistenziale ad essa si fa tuttora frequentemente ricorso.

Sono veramente poche le giustificazioni per l'uso della contenzione fisica (9): non controlla la confusione (15) e l’agitazione (16), che anzi peggiorano, come indirettamente dimostrato dalla riduzione della necessità di utilizzo di psicofarmaci alla loro sospensione (17); non previene le cadute (18,19,20) anzi l'uso dei mezzi di contenzione è associato ad un aumento di cadute e vi sono studi che confermano che le conseguenze più gravi dopo una caduta riguardano soggetti che cadono mentre sono sottoposti a contenzione (10,21,22). In uno studio (23) si è rilevato che la riduzione della contenzione fisica si accompagna ad un aumento significativo di cadute prive di conseguenze (nessun trattamento, non abrasioni o tagli, radiografie non necessarie), mentre il numero di cadute con conseguenze più gravi (ematoma, perdita di conoscenza, tagli e ferite da sutura, fratture, ricovero in ospedale, morte) è sostanzialmente sovrapponibile a quello che si verifica in soggetti non sottoposti a contenzione.

L'uso della contenzione per ridurre il vagabondaggio è più dannoso che benefico (9,15)(Tabella 3).

Petrini sulla base di una ampia e circostanziata rassegna scientifica critica tre delle principali ragioni che sono alla base della decisione di ricorrere alla contenzione: la convinzione che essa diminuisca il pericolo di incidenti e cadute, la considerazione che venga utilizzata per il bene dell'ospite nella prevenzione dell'autodanneggiamento, l'idea che il contenimento fisico possa aumentare l'efficienza dello staff e diminuirne le preoccupazioni (24). In realtà i tempi di assistenza non vengono ridotti dall’uso dei mezzi di contenzione, ma si raddoppiano da 2.74 a 4.58 ore die per paziente (25).

Le sequele della contenzione

Le conseguenze del contenimento sono state ampiamente descritte in letteratura e la loro gravità e ripercussione sulla qualità della vita del soggetto sono tali da scoraggiarne l'uso (Tabella 4).

I danni potenziali sono suddivisi da Miles ed Irvine (26) in tre categorie: traumi meccanici (strangolamento, asfissia, da compressione della gabbia toracica, lesioni dei tessuti molli superficiali), malattie funzionali ed organiche (decondizionamento psicofisico, incontinenza, lesioni da decubito, infezioni), sindromi della sfera psicosociale (stress, umiliazione, depressione e paura)

Frequentemente, il paziente nel tentativo di liberarsi si procura lesioni; gli stessi dispositivi per la contenzione, se utilizzati in modo inappropriato o applicati per un tempo prolungato, possono provocare lesioni anche serie (10).

Il 90% delle fratture di sterno in strutture residenziali sono causate dal mezzo di contenzione e la morte da mezzo di contenzione, definita con criteri precisi, è responsabile di uno su mille decessi degli ospiti delle Nursing Home americane (26)

Altre conseguenze riportate in letteratura sono: la diminuzione della massa muscolare, del tono e della forza; l'aumento dell'osteoporosi; le infezioni nosocomiali; l'incontinenza urinaria e fecale (27). Il soggetto contenuto, sebbene spesso vecchio e confuso, manifesta sentimenti di umiliazione, demoralizzazione, paura e sconforto (28).

E' ipotizzato un aumento della mortalità nei pazienti sottoposti a contenimento fisico, la cui entità rimane difficilmente determinabile epidemiologicamente (13).

Gli effetti negativi della contenzione non si riflettono solo su chi ad essa è sottoposto, ma coinvolgono anche gli altri pazienti per il suo effetto moltiplicatore di rassegnazione disperante e di impotenza appresa, oltre a favorire negli operatori un atteggiamento di acritica indifferenza che può portare ad atteggiamenti di palese rigetto dei compiti assistenziali (25). Vi sono poi alcuni studi che documentano che la decisione di contenere spesso apre un conflitto nell’équipe infermieristica tra chi giustifica il ricorso alla contenzione e chi la condanna poiché lesiva dell'autonomia e della dignità del soggetto (10).

Non secondario rilievo assumono osservazioni di natura etica e problemi di natura medico legale. Sotto questo profilo vanno ricordati i principi garantiti dalla Costituzione Italiana della inviolabilità della libertà personale (art. 13) e della necessità al consenso dell'atto terapeutico (art. 32). L'uso non giustificato dei mezzi di contenzione può infatti dare adito ad accuse di aggressione e violenza (art 610 Codice Penale) . Va ricordato altresì che qualora ricorrano gli estremi dello stato di necessità (art. 54 Codice Penale), la misura di contenzione, sempre che sia proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, non solo può, ma deve essere applicata, potendo configurarsi altrimenti il reato di abbandono di incapace (art. 591 Codice Penale) .

I codici deontologici del medico e dell’infermiere esaltano la difesa della libertà personale (art. 2 Codice Deontologico dell’infermiere) e della dignità (art. 5 Codice Deontologico del medico) ed indicano la loro tutela quale precisa espressione della professionalità. Deroghe a tali regole restano lo stato di necessità ed il consenso informato (art. 5, 21, 40 Codice Deontologico del medico).

La pratica della contenzione in geriatria va dunque rifiutata come filosofia assistenziale, anche se potranno essere adottati alcuni sistemi di limitazione parziale dell'attività motoria per motivi ben definiti e limitati al tempo strettamente necessario.

Ridurre il ricorso ai mezzi di contenzione: è possibile?

The Nursing dilemma of restraints: è il titolo di un articolo apparso nel 1991 sulla rivista Journal of Gerontological Nursing (10) che riflette la situazione venutasi a creare negli USA di fronte alla diffusa pratica di contenere. I due aspetti principali del dilemma, che che emergono dalla letteratura americana sull'argomento (7,12,13,29,30), sono da un lato la consapevolezza che la contenzione largamente utilizzata non può essere una risposta assistenziale ai pazienti e dall’altro la difficoltà ad implementare interventi alternativi alla contenzione.

Nell'articolo si fa riferimento ad una ricerca condotta dagli autori per valutare l'atteggiamento delle infermiere rispetto ai mezzi di contenzione fisica (si faceva riferimento a mezzi e dispositivi per limitare il movimento del paziente a letto e sulla sedia): contrariamente a quanto spesso riportato in letteratura l'82% delle 117 infermiere intervistate sono d'accordo nel definire comodo l'assistere pazienti in contenzione. Gli autori precisano che al termine "comodo" possono essere attribuiti diversi significati e, poiché da parte del maggior numero di intervistate il ricorso alla contenzione è unicamente finalizzato alla sicurezza del paziente, è possibile presupporre che se la sicurezza è l'obiettivo, la contenzione appare come il mezzo "più comodo" per raggiungerlo. A ciò si potrebbe facilmente obiettare che la comodità d'uso di un intervento così carico di conseguenze sul paziente non può e non deve essere invocata quale scusante per perseverare nel suo utilizzo, rinunciando a intraprendere un percorso che ne riduca il ricorso attraverso lo studio, la ricerca e l'adozione di interventi assistenziali alternativi.

Obiettivo: ridurre il ricorso alla contenzione fisica

L'obiettivo principale di una rivalutazione della pratica della contenzione è volto a ridurne il ricorso sebbene ciò non si prospetti nè immediato nè facile, poiché richiede uno sforzo non indifferente e dei cambiamenti culturali, organizzativi e professionali notevoli. Un lavoro pubblicato sulla rivista Geriatric Nursing del 1991 riporta un interessante percorso realizzato ai fini di ridurre il ricorso alla contenzione (31). Le due autrici, Rader e Donius, presentano il percorso da loro intrapreso presso il Benedectine Nursing Center per eliminare le contenzioni inutili e che in due anni ha ridotto la percentuale di pazienti in contenzione dal 25 a meno del 5% e questi solo saltuariamente.

La prima fondamentale operazione per intraprendere il percorso proposto è di fare una stima dei pazienti che alla partenza sono sottoposti a contenzione e del perché. Spesso infatti si assiste ad un uso improprio ed indiscriminato della contenzione, senza alcuna valutazione delle variabili che nel singolo soggetto possono essere messe in relazione con il comportamento disturbante o rischioso. Variabili che potrebbero già di per sè orientare verso interventi diversi dalla contenzione e maggiormente rispondenti ai reali bisogni del soggetto. Nell'articolo si insiste sulla necessità di un attento assessment dei pazienti sottoposti a contenzione fisica ai fini di poter individuare il perché ad essa si sia fatto ricorso. Le motivazioni all'uso della contenzione nonché le caratteristiche dei pazienti sono le variabili che permetteranno di iscriverli in uno dei seguenti tre livelli, per i quali sono previsti interventi diversificati orientati ad abolire o ridurre il ricorso ai mezzi contenitivi. A tal fine i pazienti devono essere osservati per un tempo sufficiente a confermare le osservazioni di medici, infermieri, familiari e volontari che devono essere registrate per iscritto.

LIVELLO 1: il più facile

Include pazienti con mobilità limitata che da molto tempo non tentano di alzarsi o di lasciare il letto da soli; pazienti con nessun trattamento infusivo o alimentazione enterale in corso e pazienti con un basso rischio di ferirsi.

Nei confronti di questi soggetti è possibile sospendere immediatamente l'uso del contenimento, sottoponendoli ad un periodo di osservazione per verificare la risposta di ciascuno alla "riacquistata libertà".

LIVELLO 2: richiede risorse

Include pazienti con scarse capacità` cognitive, disturbi della memoria,

ridotto tono muscolare, instabilità` nell'andatura e nell'equilibrio, con movimenti scoordinati e con problemi di vagabondaggio

Per questi pazienti si rende necessario intervenire con una progressiva riduzione della contenzione per un tempo quotidiano via via sempre più prolungato in uno spazio in cui il soggetto sia facilmente osservabile e immediatamente assistibile se necessario con l'obiettivo di valutare se è davvero rischioso per quel paziente eliminare la contenzione. Si rende anche necessario disporre di strumenti che aumentino il livello di sicurezza ambientale quali: spazi circoscritti, allarmi per porte, sistemi di allarme applicabili al soggetto, letti bassi e sedie adattabili ai singoli soggetti.

LIVELLO 3: il più arduo

Include pazienti che necessitano di trattamenti intensivi, che manifestano comportamenti pericolosi per se e per gli altri, che cadono ad ogni tentativo di alzarsi o camminare

Per questi pazienti si rende innanzitutto necessario coinvolgere tutto lo staff, la famiglia, i volontari per un intervento orientato a garantire al contempo e la richiesta di un parere ad un consulente etico.

Anche per questo livello, come per il precedente, è necessario poter disporre di strumenti che aumentino il livello di sicurezza ambientale e personale. Il coinvolgimento della famiglia, dei volontari è indispensabile per poter garantire periodi liberi da contenzione per il maggior tempo possibile.

Un altro importante intervento orientato a ridurre il ricorso alla contenzione fisica in una nursing home con 816 posti letto ha individuato nell’introduzione in tempi diversi di conoscenze, necessità di prescrizione scritta del mezzo di contenzione da parte del medico e scheda di valutazione del paziente da contenere, le strategie che hanno permesso di ridurre l'uso della contenzione dal 39% al 4% in tre anni (32).

Le alternative alla contenzione fisica

Gli elementi che caratterizzano i setting assistenziali nei quali la contenzione fisica è raramente utilizzata sono: l'abitudine di seguire l'evolversi dei bisogni individuali dei residenti, il continuo monitoraggio dello stato di salute e l’appropriatezza del piano di cure. L’ambiente fisico contribuisce a ridurre il ricorso alla contenzione sia da un punto di vista strutturale con accorgimenti che rendano più fruibili gli spazi adattandoli alle esigenze dell’anziano che per la disponibilità di strumenti che aumentino la sicurezza.

In particolare il reale cambiamento che determina un minor ricorso all'uso della contenzione con i pazienti anziani è l'introduzione nella pratica assistenziale della filosofia della centralità del paziente come soggetto, e non oggetto, di cure.

In paesi quali la Scozia, dove la percentuale di anziani in contenzione è del 3.8% e solo su sedie speciali (13), la Svezia e la Danimarca, dove l'uso dei mezzi di contenzione in unità di assistenza continuativa è praticamente sconosciuto (14), è confermata l'adozione di un modello personalizzato nell'assistenza ai pazienti anziani, in un ambiente simile all'ambiente famigliare, con modelli particolari di poltrone, letti bassi ed una peculiare attenzione alla mobilità (18).

L’acquisizione di una maggiore professionalità da parte di tutto lo staff ad assistere e curare soggetti molto fragili e compromessi è da più parti confermato come elementi portante per una reale riduzione del ricorso alla contenzione fisica e una maggiore implementazione di strategie alternative (31,32,33)

Alternative alla contenzione fisica nei pazienti con disturbi comportamentali

E’ stato dimostrato che nei pazienti dementi con disturbi comportamentali importanti gli stessi si riducono significativamente (e di conseguenza diminuisce il ricorso alla contenzione fisica e l’uso di psicofarmaci) accogliendo questi soggetti in unità di degenza appositamente strutturate dove opera personale medico, infermieristico e socio assistenziale selezionato ed opportunamente formato .In particolare questi setting si caratterizzano per il numero ridotto di degenti -un massimo di 20- e un aumentato numero di personale tale da fornire per ciascun degente 2.5 ore die di assistenza infermieristica, 2.1 ore die di attività occupazionali o riabilitative ed una visita medica geriatrica quotidiana. L’organizzazione del lavoro è orientata a fornire piani di assistenza individualizzati

L’ambiente fisico è strutturato tenendo conto di tutti quegli elementi che possono contribuire a ridurre i deficit mnesici, fisici e comportamentali: gli stimoli rumorosi sono ridotti e i colori alle pareti tenui, ausili visivi sono stati utilizzati per facilitare l’orientamento (33).

Si rivelano altresì utili dispositivi che aumentino la sicurezza ambientale quali allarmi per porte e spazi ove sia facile controllare direttamente i soggetti che appaiono fisicamente violenti (34).

Per i pazienti che manifestano wandering la possibilità di disporre di spazi, preferibilmente aperti, garantisce loro la possibilità di deambulare con sicurezza. Naturalmente questi spazi devono poter essere controllati, di facile e libero accesso ai residenti e non troppo ampi ed impersonali, per evitare che diventino motivo di confusione e disorientamento. La riduzione del wandering è inoltre ottenibile con l’ausilio di stimoli che facilitino l’orientamento e con la programmazione di attività occupazionali (35). Può essere utile dotare i pazienti che tendono alla fuga di una targhetta od altri sistemi di riconoscimento o di allarme che viene azionato quando il soggetto oltrepassa il limite stabilito (la porta del reparto o la portineria della struttura).

Le sostanze nocive (farmaci, detersivi) devono essere opportunamente custodite anche durante il loro utilizzo da parte del personale.

Alternative alla contenzione fisica nei pazienti ad elevato rischio di caduta

E’ necessario innanzitutto distinguere due sottogruppi di pazienti fra coloro che sono a rischio di caduta:

a) soggetti con attività motoria esuberante per i quali il programma operativo deve prevedere proposte di soluzioni altamente personalizzate fra le quali ad esempio l’adozione di letti ad altezza regolabile e di proteggi fianchi che si sono dimostrati in grado di ridurre il rischio di fratture del 50% (36).

b) soggetti con attività motoria limitata che necessitano prevalentemente di ancoraggio e supporto ortesico per mantenere una corretta postura. Il programma alternativo alla contenzione per questi pazienti prevede un programma riabilitativo e l’uso intelligente del mezzo di contenzione che in questo caso diviene un supporto ortesico, pertanto privo di quelle accezioni negative proprie della contenzione (37).

L’adozione di poltrone adattabili alle esigenze del soggetto e la riduzione dei tempi di seduta riduce ulteriormente il rischio di caduta

Indicazioni all'uso della contenzione nei pazienti anziani

L’obiettivo realistico appare quello di una riduzione dell’uso dei mezzi di contenzione, non di una loro completa abolizione. Vi sono infatti situazione che rendono necessario ricorrere ad essi. Le indicazioni al ricorso alla contenzione riportate in letteratura, spesso all'interno delle linee guida che ne regolamentano l'utilizzo, sono esclusivamente: circostanze eccezionali (28); situazioni di emergenza, quando il comportamento del paziente rappresenti un immediato pericolo per sè o/e per altri, e l'uso della contenzione si dimostri la scelta migliore (10,35); protezione di presidi medicali specialmente quando necessari per l'immediato benessere del paziente (10,3). Rubenstein et al. definiscono ragionevole e necessario il ricorso alla contenzione (almeno nella forma delle spondine) nelle seguenti circostanze, indipendentemente dall'età del soggetto: iperattività associata a stato confusionale, trasporto con barella, periodo pre e post sedazione, stato di incoscienza o di ebbrezza e quando è in pericolo la sicurezza del paziente (38).

Vi sono pareri contrastanti circa l'utilizzo della contenzione per mantenere correttamente seduto sulla sedia o poltrona il paziente: alcuni autori indicano che la soluzione migliore debba essere ricercata nella possibilità di disporre di diversi tipi di sedie e poltrone adattabili alle esigenze del paziente e nell'incremento dell'uso di tecniche riabilitative appropriate (10,39,40). Altri autori giustificano invece il ricorso alla contenzione, valutato caso per caso, per mantenere il corretto allineamento posturale (8,41).

Vi sono poi alcune situazioni in cui il mezzo contenitivo si configura come supporto ortesico riabilitativo: è il caso del tavolini per carrozzina o del corpetto con supporto pelvico per pazienti con deficit tonico posturali. Le stesse spondine di protezione possono essere utilmente utilizzate ai fini di garantire ai pazienti emiplegici la possibilità di ancorarsi per potersi spostare autonomamente o con aiuto nel letto (4).

Linee guida per l’uso dei mezzi di contenzione fisica in geriatria

Qualora si ritenga di dover ricorrere all’uso della contenzione fisica è importante farlo rispettando precise regole.

La tabella 5 e la tabella 6 riportano rispettivamente le linee guida federali americane e le indicazioni all'uso della contenzione suggerite dal Royal Nursing College of London.

Vi sono pareri contrastanti circa la responsabilità della prescrizione dell'intervento contenitivo: negli USA è attribuita talora al medico, talora all'infermiere, mentre in Inghilterra la responsabilità della prescrizione è condivisa da tre membri non medici dello staff assistenziale (28,42).

Spesso un infermiere può applicare un mezzo di contenzione in una situazione di emergenza, ma il medico deve poi ratificarne l'uso (42) Nell'ottica di un approccio personalizzato ai problemi dei pazienti la decisione di porre il paziente in contenzione deve essere presa collegialmente, coinvolgendo la famiglia (8). E’ auspicabile la compilazione del consenso informato ed esplicito, se non del paziente, del caregiver.

E' necessario documentare il ricorso alla contenzione sui documenti clinici del paziente indicando la motivazione, la durata e il tipo di contenzione (13,3). La necessità di prolungare l'uso della contenzione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica delle condizioni del soggetto; la contenzione non può essere imposta per più di 12 ore a meno che non lo richieda la condizione del soggetto (43).

Durante il periodo di contenzione il paziente deve essere controllato ogni 30 minuti (43) e la decisione del ricorso alla contenzione deve essere continuamente riesaminata (28). Si deve altresì garantire al paziente la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di dieci minuti ogni due ore con esclusione della notte (43); la valutazione di eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione , quali abrasioni o ulcere da decubito, deve essere fatta ogni 3 o 4 ore (13). Il comfort e la sicurezza de paziente sono entrambe da perseguire durante il periodo di contenzione (8).

Particolare attenzione deve essere posta alla scelta del tipo di contenzione, di cui è necessario conoscere la corretta tecnica di applicazione. I dispositivi per contenere, se utilizzati in modo inappropriato o applicati per un tempo prolungato, possono provocare lesioni anche serie (13). Sono stati descritti casi di lesioni del plesso brachiale che hanno determinato una neuropatia compressiva, conseguenti all'uso concomitante del corpetto e dei polsini contenitivi (44). La possibilità di strangolamento a seguito dell'uso di corpetti contenitivi deve essere sempre attentamente valutata, particolarmente nei pazienti dementi (13,45). L'uso della "cintura di sicurezza" deve essere evitato (28). Vi sono dispositivi definiti in letteratura meno restrittivi di altri: quali il corpetto contenitivo che è da preferire all'uso di lacci per polsi e caviglie; il mezzo guanto rispetto ai lacci per i polsi e la cintola utilizzata per mantenere la posizione seduta rispetto al corpetto (13).

E’ da abolire l’uso ai fini contenitivi di lenzuola, bende in garza, e di quant’altro non specificatamente prodotto dall’industria per questo scopo non potendo minimamente garantire i requisiti di sicurezza, praticità e comfort.

Il nursing del paziente in contenzione include anche l'informazione ai caregivers degli obiettivi dell'uso di questa pratica e l'eventuale ruolo degli stessi nel rendere meno traumatica questa esperienza per il paziente (13).

Conclusioni

La pratica della contenzione fisica in geriatria non è che la punta di un iceberg nella cui restante parte sommersa si celano i diritti negati agli anziani ospiti in istituzioni più orientate a custodire che a promuovere autosufficienza e qualità di vita

La riduzione del numero degli anziani sottoposti a contenzione e delle ore/die di contenzione possono dunque essere proposte come indicatori di qualità dell’assistenza greriatrica che necessariamente si traduce in una migliore qualità di vita degli anziani, soprattutto dei più fragili e bisognosi di cure.

Il testo è tratto dal libro di Francesco Cavazzuti (a cura di): Assistenza Geriatrica Oggi Casa Editrice Ambrosiana, Milano 1998

Bibliografia

L.K.Evans, E.Strumpf, C.Williams: Redefining a standard of care for frail older people: alternatives to routine physical restraint in P.R.Katz, R.L.Kane, M.D.Mezey: Advances in long term care. Volume 1. Springer Publishing Company, New Jork, 1991.

K.Newton: Geriatric Nursing. C.V.Mosby. Qt.Louis, 1950.

PL 100-203. Omnibus Budget Reconciliation Act, Subtitle C, Nursing Home Reform. Washington, 1987: U.S. Government Printing Office.

G.Marini, S.Costantini, D.Cucinotta: Contenzione con mezzi fisici. In A.Longo, U.Senin (a cura di) Atti del Convegno: La contenzione dell’anziano. Tra pratica clinica e violenza. Perugia, 1996

S.Costantini: L’emergenza contenzione nelle residenze sanitarie per anziani. In F.Anzivino, P.A.Bonati: Il demente nelle Istituzioni: le realtà e le prospettive Atti Congresso SIGG Piacenza, 1996.

C Scalici, M.B.Baggio et al: Applicazione di un protocollo per la contenzione fisica dei vecchi in casa di riposo. Giornale di Gerontologia, 1996; 44:349-354.

N.E. Strumpf, L.H.Evans, D.Schwartz: Restrain-free care: for dream to reality. Geriatric Nursing, 1990; May/June:122.

L.K. Evans, N.E.Strumpf: Tying down the elderly. A review of the literature on physical restraint. J Am Geriatr Soc, 1989;37:65-74.

L.C.Burton, P.S.German, B.V.Rovner, L.J.Brant, R.D.Clark: Mental illness an the use of restraints in nursing homes. Gerontologist,1992;32: 164-170.

Y.K.Scherer, L.M.Janelli et al.: The nursing dilemma of restraints. Journal of Gerontological Nursing 17:14-17, 1991.

J.G Ouslander, D.Osterweil, J.Morley: Medical care in the nursing home. McGraw Hill, Inc. 1991; Chapter 10: 129-133.

G.S.Brungardt: Patient restraints: New guidelines for a less restrictive approach. Geriatrics, 1994;49: 43-50.

W.Marks: Physical restraints in the practice of medicine. Current Concepts. Arch Intern Med, 1992;152:2203-2206.

E.Pajusco, D.De Leo: Conseguenze del contenimento sul paziente anziano. In D.De Leo, A.Stella: Manuale di psichiatria dell'anziano. Piccin, Padova 1994; 713-725.

F.S.Ginter, L.C.Mion: Falls in the nursing home: preventable or inevitable? J Gerontol Nurs. 1992;18(11): 43-48.

P. Werner et al: Physical restraints and agitation nursing home residents. J Am Geriatric Soc, 1989; 37:

C Powel et al.: Freedom from restraint: consequences of reducing physical restraints in the management of the elderly. Canadian Medical Association Journal, 1989, 141:561-564.

L.J.Robbins, E.Boyko, J.Lane, D.Cooper, D.W.Jahnigen: Binding the elderly: A prospective study of the use of mechanical restraints in an acute care hospital. J Am Geriatr Soc, 1987;35: 290-296.

L.Z.Rubenstein, K.R.Josepshon, A.S.Robbins: Falls in the nursing home. Ann Intern Med. 1994;121(6): 442-451.

R.Brady, F.R.Chester, L.L.Pierce, J.P.Salter, S.Schreck, R.Radziewicz: Geriatric falls: prevention strategies for the staff. J Geront Nurs. 1993;19(9): 26-32.

G.Marini, A.Salsi: La contenzione nell'anziano confuso: principi e pratica. Argomenti di Gerontologia, 1994;6: 37-44.

M.E.Tinetti: Factors associated with serious injury during falls by ambulatory nursing home residents. J Am Geriatr Soc, 1987;35: 644-648.

F.K.Ejaz, J.A.Jones, M.S.Rose: Falls among nursing home residents: an examination of incident reports before and after restraint reduction programs. J Am Geriatr Soc 42:960-964, 1994.

M.E.Tinetti, W.L.Liu, S.F.Ginter: Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Inter Med. 1992;116: 369-374.

J.Blakeslee, B.Goldman, D.Papougenis: Untying the elderly: Kendal’s Restraint-free program at Longwood & Crosslands. Generations, Supplement,1990;79

S.H.Miles, P.Irvine: Death caused by physical restraint. Gerontologist 1992; 32: 762-766.

M.Petrini, L.Antico, R.Bernabei, F.Caretta: L'uso dei mezzi di contenzione nelle istituzioni per persone anziane. In "Anziani Oggi", 1991;2: 1-19.

G.S.Wright: Nursing the Older Patient. Harper & Ron Publishers, 1989 London.

L.K.Evans, N.E. Strumpf: Myths about elder restraint. J Nursing Schola 1990;22: 124-127.

N.E. Strumpf, L.K.Evans: The ethical problems of prolonged physical restraint. Journal of Gerontological Nursing 17:27-30, 1991.

J.Rader, M.Donius: Leveling off restraints. Geriatric Nursing Marzo/Aprile:71-73; 1991.

J.M.Levine, V.Marchello, E.Totolos: Progress toward a restraint-free environment in a large academic nursing facility. J Am Geriatric Soc 1995 43: 914-918.

A.Bianchetti, M.Trabucchi: Efficacia dei Nuclei Alzheimer nelle RSA: studio di validazione nell’ambito del Pisano Alzheimer della Regione Lombardia. Giornale di Gerontologia, 1996;44:249-253.

Weisman G.D., Cohen U, Ray K., Day K.: Architectural planning ad design for dementia care units. In Coons D.H.: Specialized dementia care units, John Hopkins Unniversity Press, Baltimore, 1991.

Coons D.H.: The therapeutic milieu: concepts and criteria. In Coons D.H.: Specialized dementia care units, John Hopkins Unniversity Press, Baltimore, 1991.

NHS Centre for Reviews and Dissemination and Nuffield Institute for Health: Preventing falls and subsequent injuries in older people. Eff Health Care 1996, 2:1-16.

S.Costantini, G.Marini: Contenzione: Sfida geriatrica di "Qualità di Assistenza" in.S.Costantini, G.Marini, D.Cucinotta (a cura di): La contenzione degli anziani. Uso ed abuso. Atti del convegno. Bologna 21 giugno 1996.

H.Rubenstein, F.H.Miller, S.Postel, H.B.Evans: Standards of medical care based on consensus rather than evidence: The case of routine bedrail use for the elderly. Law, Medicine & Health Care, 1983;11: 271-276.

R.Tideiksaar: Falling in old age: its prevention and treatment. Springer Publishing Co, 1989 New York.

S.R. Herzberg: Positioning the nursing home resident: an issue of quality of life. The American Journal of Occupational Therapy, 1993;47: 75-77.

J. Rose: When the care plan says restrain. Geriatric Nursing 1987;8: 20.

B.Kozier, G.Erb, McKay P.Bufalino: Introduction to nursing. Addison Wesley Publishing Company, Redwood City, 1989; p.334.

Use of restraints-federal standards. Washington, DC, Departement of Health and Human Services, 1984

T.F.Scoot, J.A.Gross: Brachial plexus injury due to vest restraints. N En J Med. 1989;320: 598.q

L.Katz: Accidental strangulation from vest restraint. JAMA, 1987; 257: 2032-2033.

Tabella 1: Prevalenza del ricorso ai mezzi di contenzione (Stati Uniti e Canada)

(Torna all'articolo)

Tabella 2: Predittori di contenzione fisica per gli anziani negli ospedali e nelle nursing homes.

da: L.K. Evans, N.E.Strumpf: Tying down the ederly. A review of the literature on physical restraint. J Am Geiatr Soc, 1989;37:65-74.

(Torna all'articolo)

Tabella 3: Le motivazioni addotte all'uso della contenzione nelle nursing homes

(da J.G Ouslander, D.Osterweil, J.Morley: Medical care in the nursing home. McGraw Hill, New York, 1991; Chapter 10: 129-133).

(Torna all'articolo)

Tabella 4 Potenziali complicanze della contenzione fisica

da J.G Ouslander, D.Osterweil, J.Morley: Medical care in the nursing home. McGraw Hill, New York, 1991; Chapter 10: 129- 133

Tabella 5: Linee Guida federali per il ricorso alla contenzione nelle nursing homes americane

da: Use of restraints-federal standards. Washington, DC, Departement of Health and Human Services, 1984 in G.Marini, A.Salsi: La contenzione nell'anziano confuso: principi e pratica. Argomenti di Gerontologia, 1994;6: 37-44

Tabella 6: Indicazioni all'uso della contenzione del Royal College of Nursing di Londra.

da G.S.Wright: Nursing the Older Patient. Harper & Ron Publishers, 1989 London

(Torna all'articolo)

Il testo è tratto dal libro di Francesco Cavazzuti (a cura di): Assistenza Geriatrica Oggi Casa Editrice Ambrosiana, Milano 1998