06.03.2006

Alessandro Margiotta

Il delirium nei pazienti anziani

Fra le numerose complicanze che possono accompagnare l’ospedalizzazione dei soggetti anziani, specialmente al di sopra degli ottanta anni, il delirium merita un posto di rilievo. Si tratta di una condizione che frequentemente accompagna gli anziani all’ingresso in ospedale (circa il 15%) oppure può insorgere durante il ricovero (nel 20-30% dei casi fra i ricoverati nei reparti medici e fino al 50-60% nei reparti chirurgici, specialmente in seguito a interventi ortopedici e di chirurgia toracica). Per delirium (conosciuto anche con il termine di stato confusionale acuto) si intende una modificazione dello stato di coscienza, della percezione e dell’ideazione con disturbo nel mantenimento del normale livello di attenzione ad insorgenza acuta. Un esempio classico è costituito da un paziente ricoverato per un’infezione (una polmonite o un’infezione delle vie urinarie) e che improvvisamente muta il proprio stato di coscienza: diventa agitato (specialmente durante le ore notturne), completamente disorientato (non ricorda nemmeno di essere in ospedale) e sviluppa aggressività nei confronti dei badanti o del personale che lo assiste. Tutto ciò comporta un notevole stress per il paziente e per i familiari, ma cosa ancor più rilevante, determina serie ripercussioni sullo stato di salute. Infatti è stato ampiamente dimostrato dagli studi clinici che i pazienti con delirium insorto durante l’ospedalizzazione hanno un più elevato tasso di mortalità a breve termine, hanno più probabilità di essere istituzionalizzati e di avere una disabiltà fisica. Inoltre l’insorgenza di delirium espone i pazienti ad un maggior rischio di sviluppare una demenza come la malattia di Alzheimer. Il delirium e la demenza spesso coesistono e questo rende notevolmente difficoltosa la diagnosi differenziale. Negli ultimi dieci anni la ricerca medica ha compiuto notevoli progressi nell’identificare le cause scatenanti ed i fattori predisponenti di delirium. Fra i primi, ricordiamo l’età avanzata (più di 85 anni), una preesistente demenza, una disabilità fisica o una deficit percettivo (ipoacusia o ipovisus). Fra i fattori precipitanti sono state riconosciute alcune procedure mediche (l’utilizzo di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, l’inserzione del catetere vescicale oppure il ricovero in un reparto di cure intensive), una patologia acuta molto grave che comprometta più funzioni vitali (pressione arteriosa, compenso respiratorio od elettrolitico, temperatura corporea, etc.) o l’immobilizzazione prolungata a letto. Il riconoscimento di questi fattori predisponenti e precipitanti è fondamentale per poter attuare interventi di tipo preventivo. Molto spesso, purtroppo, il delirium non viene diagnosticato ed adeguatamente trattato: ciò è dovuto principalmente alla difficoltà nel porre la diagnosi in caso di coesistente demenza oppure nelle forme ipocinetiche, caratterizzate cioè da un’alterazione in senso negativo dello stato di coscienza con comparsa di assopimento, apatia o bradipsichia. Altro fattore che contribuisce al mancato riconoscimento del delirium è la tendenza a concentrare gli interventi diagnostici e terapeutici solo sulla patologia principale che ha determinato l’ospedalizzazione (la polmonite piuttosto che la frattura di femore); viene così sottovalutato l’effetto che tale patologia acuta esercita sullo stato mentale degli anziani. La pratica clinica geriatrica, partendo dalla valutazione dei fattori predisponenti e precipitanti, si è dimostrata efficace nel ridurre al minimo l’insorgenza del delirium e lo sviluppo delle sue complicanze. Negli Stati Uniti sono in corso progetti di gestione multidisciplinare per la cura del delirium: la cosiddetta "delirium room" consiste in un’area ospedaliera ultra specializzata dove vengono applicati appositi protocolli per la prevenzione del delirium che consistono nell’abbattimento di tutti i fattori precipitanti: viene, ad esempio, evitata la somministrazione di alcuni farmaci detti neurolettici perché agiscono sui sintomi dell’agitazione psicomotoria che viene invece trattata fornendo al malato ospedalizzato in stato confusionale acuto un ambiente adeguato e non percepito come "estraneo" o "pericoloso". La stanza di ricovero è dotata di illuminazione adatta, viene favorito il riposo notturno e l’orientamento tempo-spaziale e viene prestata particolare attenzione al riequilibrio delle alterazioni idro-metaboliche. Questo modello di gestione clinica è inoltre vantaggioso dal punto di vista economico, in quanto permette di risparmiare sui costi ospedalieri dovuti alle complicanze del delirium. E’ auspicabile in futuro la diffusione di questo tipo di approccio clinico rivolto ad anziani con malattia acuta e definiti "fragili" per la loro suscettibilità a sviluppare eventi avversi sapendo che questa tipologia di pazienti sarà sempre più frequente nelle corsie dei nostri ospedali.

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