11.12.2009

Piera Ranieri

La famiglia e gli atti decisionali medici in pazienti anziani fragili

Di recente ho visitato due pazienti 95enni molto malati, dei quali entrambe le famiglie non erano a conoscenza della gravità clinica e quindi erano assolutamente impreparate ad affrontare scelte difficili in situazioni critiche. Il primo paziente soffriva di grave scompenso cardiaco con numerosi ricoveri in ospedale. Ha presentato un improvviso svenimento in casa per cui la figlia attiva il 118 che giunge nell’arco di pochi minuti ed effettua tre manovre rianimatorie con defibrillatore. Il paziente viene trasportato in ospedale ed all’ingresso in pronto soccorso i familiari come prima cosa affermano: “per il papà vogliamo solo assistenza e non accanimento terapeutico”. Il secondo paziente soffriva delle stesse gravi malattie del precedente, riconosciute però solo da un mese, in occasione del primo e unico ricovero in ospedale della sua vita. E’ giunto alla nostra osservazione in stato di coma per grave polmonite e setticemia. In pronto soccorso dal colloquio con i parenti si evinceva una assoluta mancanza di consapevolezza riguardo alle gravi condizioni cliniche ed alle ridotte aspettative di vita del congiunto quasi centenario.

Questi due casi mi danno lo spunto per discutere il ruolo della famiglia nel processo decisionale terapeutico nel caso in cui i pazienti non siano in grado di esprimere le proprie scelte. Spesso i familiari non hanno una adeguata percezione della situazione clinica e quindi non sono in grado di fornire adeguate direttive. Nel primo caso manifestando un comportamento assolutamente contraddittorio: da ripetute manovre rianimatorie a casa all’asserzione contro l’accanimento terapeutico in pronto soccorso; nel secondo caso mostrando l’incapacità ad indicare un comportamento in linea con lo stato di salute del loro caro e rimettendo qualsiasi decisione nelle mani del medico.

Molte di queste situazioni sono determinate dalla mancanza di una adeguata comunicazione tra paziente-familiare e medico. Verosimilmente sia il medico di medicina generale che gli specialisti non rendono abbastanza consapevole la famiglia sulla possibilità (naturale) che si verifichi l’evento “morte” in un soggetto molto vecchio affetto da tante malattie. In assenza di una adeguata informazione, la famiglia non è in grado di rendersi conto da sola dell’evoluzione e della possibilità che si verifichi la morte. Ne traggo l’indicazione sulla grande importanza della comunicazione, aspetto irrinunciabile se si desidera operare in sintonia con i familiari, oltre che con il paziente stesso (che –quando non è cognitivamente compromesso- resta il decisore indiscutibile rispetto alle cure). Troppo spesso si dimentica il ruolo dei famigliari e li si abbandona in situazione di incertezza, che spesso si trasformano in angoscia e in decisioni poco razionali.

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